Viele Menschen, die einen Pflegegrad beantragt und diesen abgelehnt bekommen haben, geben sich mit dem Ablehnungsbescheid zufrieden. Getreu dem Motto: Wenn die Pflegekasse meint, dass ich nicht pflegebedürftig bin, dann stimmt das vermutlich. Wiederum andere scheuen sich vor dem Aufwand und dem Papierkram, der mit einem Widerspruch verbunden ist. Es gibt jedoch viele Gründe, warum der Pflegegrad abgelehnt wird.
Ob es in Ihrer Situation besser ist, einen neuen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen oder doch eher einen Widerspruch einzulegen, sollten Sie mit einem Spezialisten, bspw. mit den Mitarbeitern eines Pflegestützpunktes oder eines Pflegedienstes besprechen. In der Regel ist es aber besser, einen Widerspruch zu stellen. Dieser darf nur von dem Pflegebedürftigen, seinem gesetzlichen Vertreter oder Betreuer gestellt werden.
Gründe für die Ablehnung
Wenn Sie einen Ablehnungsbescheid erhalten haben, raten wir Ihnen wie folgt vorzugehen. Wichtig ist, dass Sie zunächst prüfen, ob das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Ablehnung beiliegt. Ist dies nicht der Fall, müssen Sie es anfordern. Denn nur so finden Sie heraus, warum der Pflegegrad abgelehnt wurde.
Sobald Sie das Gutachten haben, wissen Sie nun, woran Ihr Antrag gescheitert ist. Am besten ist es nun, dass Sie die Punktevergabe des Gutachters mit einem kostenlosen Pflegegradrechner überprüfen. So können Sie feststellen, wo der MDK Sie falsch bewertet hat. Haben Sie das getan, dann haben Sie einen ersten Überblick über die Situation.
Darüber hinaus ist es wichtig zu wissen, wie lange die Frist läuft, innerhalb der Sie Widerspruch einlegen können. Diese Frist müssen Sie unbedingt einhalten, da sonst der Widerspruch abgelehnt wird. In der Regel steht Ihnen eine Frist von einem Monat zu.
Nun ist es wichtig, dass Sie schriftlich – innerhalb der erwähnten Frist – Widerspruch einlegen. Dies kann zunächst formlos geschehen. Die einzelnen Begründungen können Sie dann nachliefern. Lassen Sie sich damit aber nicht allzu lange Zeit, denn sonst dauert auch die Antwort der Pflegekasse länger. Schicken Sie dieses Widerspruchschreiben entweder per Einschreiben an die Pflegekasse oder geben Sie es persönlich dort ab und lassen sich den Eingang bestätigen. Dann sind Sie auf der sicheren Seite.
Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?
Nachdem Sie den Widerspruch und die entsprechende Begründung eingereicht haben, wird die Pflegekasse den Widerspruch prüfen und gegebenenfalls nachgeben. Sollte dies nicht der Fall sein, wird die Pflegekasse mit Ihnen einen weiteren Begutachtungstermin durch den MDK vereinbaren.
Bei diesem zweiten Termin erstellt ein Gutachter dann ein Widerspruchsgutachten. Die Pflegekasse beurteilt daraufhin erneut und gibt Ihnen entweder positiv Bescheid oder lehnt die Einstufung in den Pflegegrad erneut ab.
Bei einer erneuten Ablehnung können Sie dann lediglich noch einen Antrag beim Widerspruchsausschuss vorbringen. Wurde auch vom Widerspruchsausschuss der Antrag für den Pflegegrad abgelehnt, erhalten Sie einen „klagefähigen Bescheid“. Mit dem klagefähigen Bescheid können Sie vor dem Sozialgericht eine Klage einreichen.
